Mục Lục
Tổng Quan
Nẹp khóa được thiết kế để tăng tối đa lượng máu cung cấp cho ổ gãy. Khi sử dụng nẹp nép ép và vít thông thường, sự vững chắc của cả khối nẹp-xương phụ thuộc vào lực ma sát giữa nẹp và xương, và chỉ xảy ra khi nẹp được ép chặt vào bề mặt xương bằng các vít nén , dẫn đến quá trình tái cấu trúc vỏ xương dưới nẹp, giảm lưu lượng máu nuôi đến vùng vỏ xương.
Nẹp nép ép tiếp xúc hạn chế (LC-DCP) được thiết kế làm giảm bề mặt tiếp xúc giữa nẹp và xương, góp phần hạn chế sự thay đổi máu nuôi xương, nhưng vẫn sử dụng lực ma sát. Để loại bỏ hoàn toàn tác động bất lợi này, cần một hướng tiếp cận khác, đó là cho vít được khóa cứng vào lỗ vít trên nẹp, khiến cho nẹp không còn áp chặt vào xương bên dưới. Loại nẹp này hoạt động tương tự như khung cố định ngoài, nhưng nằm bên dưới da và mô mềm, về mặt lý thuyết, giúp giảm việc tổn thương máu nuôi tại chỗ, dẫn đến giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Quá trình phát triển
Ý tưởng về nẹp khóa được biết đến lần đầu bởi phẫu thuật viên người Pháp, Paul Reinhold. Nẹp PC-Fix (point contact fixator) là nẹp bản nhỏ, được thiết kế với diện tiếp xúc dạng điểm (point contact) dùng cho xương cẳng tay. Đặc điểm vít là tự taro, một vỏ và chỉ có 1 chiều dài cố định, đầu vít hình nón khóa chặt vào lỗ vít hình nón trên nẹp.
Nghiên cứu tiếp theo là hệ thống LISS (less invasive stabilization system), cố định cho vùng hành xương (đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày), được thiết kế phù hợp với hình thái giải phẫu cho mỗi vùng xương, không cần phải uốn cong trong lúc mổ, bởi vì hệ thống LISS tương tự như khung cố định (fixator), không cần thiết phải ép sát dụng cụ vào xương.
Hệ thống LISS sử dụng vít khóa (LHS: locking head screw) và lỗ khóa để giữ vững ổ gãy, không phụ thuộc vào lực ma sát giữa nẹp và xương. Ban đầu, vít khóa là loại tự taro/ tự khoan, 1 vỏ, có thể bắt vít xuyên da với trợ cụ, nhưng vì tỉ lệ thất bại lâm sàng cao, nên vít khóa tự taro 2 vỏ được khuyến cáo. Khung LISS có thể được đặt luồn dưới lớp ca qua đường xâm lấn tối thiểu.
Nẹp khóa nén ép (LCP: locking compression plate) được ra đời năm 1999, là sự kết hợp giữ nẹp nén ép ít tiếp xúc (LC-DCP: limited contact – dynamic compression plate) và LISS. Lỗ nén ép và lỗ khóa được kết hợp thành một (combi-hole), có thể bắt được cả vít khóa lẫn vít nén thường. Chỉ trong vòng vài năm, công nghệ nẹp LCP đã được ứng dụng vào phần lớn các loại nẹp hiện có, thay thê các nẹp nén ép truyền thống. Hiện nay, đây là loại nẹp được sử dụng rộng rãi nhất trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.
c-d: nửa phần lỗ còn lại hình nón, có răng khít với đầu vít khóa, giữ vững góc vít-nẹp (angular stability).
Công nghệ mới nhất là nẹp khóa góc động (VA: variable angle). Lỗ khóa trên nẹp có các khía giúp căn chỉnh góc của vít so với nẹp (tối đa 15 độ) so với việc bắt vít vuông góc 90 độ trước đây. Lực giữ của vít khóa góc động thấp hơn so với vít khóa thường, khoảng 70%, nhưng vẫn đủ để đạt được sự vững chắc nếu được sử dụng một cách hợp lý, đúng kĩ thuật.
Chỉ định
Khác biệt quan trọng giữa nẹp khóa và nẹp thường không phải là ở nẹp, mà là ở việc vít được khóa chặt, khiến nẹp-vít trở thành 1 khối thống nhất.
Điều này khiến cho độ vững của ổ gãy ít phụ thuộc vào sự tiếp xúc giữa đầu vít và xương. Vì vậy, có 2 trường hợp điển hình mà việc dùng nẹp khóa đem lại nhiều lợi ích hơn so với nẹp thường:
- Chất lượng xương kém, thường gặp nhất do loãng xương
- Hình thái ổ gãy khiến cho không gian đặt nẹp cố định bị hạn chế, ví dụ điển hình là gãy nhiều mảnh hành xương gần mặt khớp.
Chất lượng xương kém
Chỉ định quan trọng nhất của nẹp khóa đó là chất lượng xương kém.
Gãy xương bệnh lý hoặc ở người loãng xương
khi chất lượng xương kém, vít thường khi bắt có thể bị nép ép quá mức (overtightened) vào vỏ xương xương, tổn hại đến lỗ vít ở vỏ xương, có thể nứt/ vỡ, khiến sự gắn kết giữa vít và xương kém. Điều này dẫn đến mất vững ổ gãy sớm (primary instability). Ngoài ra, vỏ xương mỏng ở người lớn tuổi cũng ít có khả năng giữ vít khỏi bị bung ra (pull out), dẫn đến mất vững ổ gãy thì 2 (secondary instability) kể cả khi đã được cố định ban đầu.
Kết hợp xương nẹp vít thường ở những bệnh nhân loãng xương thường cho kết quả kém, thường thấy nhất là tình trạng lỏng vít dần dần (sequential screw loosening) và di lệch. Ngược lại, nẹp khóa không thể bị nén quá mức vì cơ chế khóa của vít vào lỗ nẹp. Về cơ bản, nẹp và các vít khóa trở thành 1 khối thống nhất, nên không thể bị lỏng tại 1 vị trí vít cố định, ngoại trừ việc toàn bộ khối nẹp-vít bị bung ra cùng nhau.
a. Ở vỏ xương mỏng, việc nén ép vít để đạt được sự ma sát cần thiết giữa nẹp và xương thường gây quá tải lên diện vỏ xương tiếp xúc với đầu vít, dẫn đến phá hủy vỏ xương, mất khả năng bám giữa vít và xương, gây lỏng vít sớm.
b. Ở xương có vỏ dày, nén ép vít vừa đủ không gây tổn hại vỏ xương, giúp ổ gãy vững nhờ ma sát nẹp-xương.
Về nguyên tắc, khi vít được bắt vào đúng hướng, đúng kĩ thuật, đầu vít sẽ khóa chặt vào lỗ nẹp, khiến cho việc tiếp tục vặn để nén ép quá mức là không thể (khi có trợ cụ TLA: torque limiting attachment).
Khi cố gắng vặn quá mức, sẽ gây hư hỏng diện tiếp xúc vít-nẹp, dẫn đến khó khăn khi tháo ra sau này.
Kể cả khi được nép ép vừa phải, tác dụng của ngoại lực lên xương được chuyển thành lực kéo dọc trục (axial pull-out force) lên các vít. Vít càng gần ổ gãy càng chịu lực tác động mạnh hơn, gây ra lỏng, bung vít, mất vững ổ gãy.
Vít không thể di lệch bên trong từng lỗ vít của nẹp, khiến cho khối thống nhất nẹp-vít có sức chịu đựng tốt hơn đối với moment lực uốn, vặn xoắn. Tuy nhiên, nhược điểm là khi tình trạng bung vít xảy ra (ở 1 lực tác động quá mạnh), sẽ dẫn đến tình trạng mất xương nhiều hơn đáng kể so với nẹp vít thường.
Vít lỏng và bung ra dần dần ở nẹp thường.
Vít nẹp khóa tạo thành 1 khối chắc chắn.
Trường hợp này, vùng thân xương nên sử dụng vít khóa, hoặc dùng nẹp-vít thường dài hơn và nhiều vít hơn.
Gãy quanh nẹp, dụng cụ
Loạt vít khóa không có mũi vít, xuyên 1 vỏ, hoặc nẹp chuyên dụng như LAP (locking attachment plate) được sử dụng để bắt vít cố định nẹp trong trường hợp đã có dụng cụ cố định xương trong lòng tủy, ngoài ra, cũng có thể sử dụng nẹp vít khóa góc động.
Phẫu thuật lại (revision)
Kết hợp xương thất bại lần đầu thường dẫn đến tình trạng tiêu xương, hủy xương với các hốc xương trống do vít để lại, vì vậy không gian để đặt dụng cụ kết hợp xương mới bị hạn chế. Có thể bắt vít khóa 1 vỏ, hoặc vít khóa ở các vị trí không thẳng trục.
Gãy gần khớp
Chỉ định chính thứ 2 đối với nẹp khóa là gãy gần mặt khớp.
Vùng xương gần khớp ngắn nên chỉ có thể cố định bằng một phần ngắn của nẹp. Có thể tăng cường số lượng vít bằng sử dụng nẹp chữ T hoặc chữ L, nhưng với cánh tay đòn ngắn, lực uốn cong lớn, sẽ khiến vít thường bị lỏng, bung ra hoặc xê dịch thay đổi góc vít-nẹp ngay trong lỗ nẹp, kể cả khi chất lượng xương tốt. Dẫn đến mất vững ổ gãy sớm. Ở những ổ gãy ngắn như vầy, dụng cụ có thể cung cấp sự vững chắc về góc của ổ gãy (angular stability) là rất cần thiết. Có thể sử dụng nẹp định hình sẵn hình chữ “L” (angled bladed plate), hoặc sử dụng nẹp khóa và các vít khóa.
Vùng xương có cấu trúc yếu nhất là hành xương trên người lớn tuổi, đây là nơi khi gãy cần chỉ định kết hợp xương bằng nẹp khóa. Đã có rất nhiều nẹp khóa được thiết kế để phù hợp với mọi vùng hành xương trên cơ thể. Vít khóa ở vùng hành xương đem lại nhiều ưu thế về sinh cơ học như độ vững góc, chịu lực tốt, không cần uốn nẹp, ít tổn hại mô mềm vì không ép chặt vào xương.
Cánh tay đòn của nẹp ngắn, tạo nên lực kéo lớn gây bung các vít nén ép thường, theo thứ tự dần dần, khiến nẹp không còn áp sát xương, ổ gãy sẽ di lệch.
Nẹp thường
Nẹp khóa
Kết hợp xương xâm lấn tối thiểu
Kết hợp xương nẹp vít xâm lấn tối thiểu (MIPO: Minimally invasive plate osteosynthesis) là chỉ định thứ 3 cho nẹp khóa. So với nẹp thường, nẹp khóa có thể được đặt và bắt vào xương dễ dàng hơn, bởi vì nẹp không cần phải uốn hoàn hảo theo giải phẫu xương, và kể cả khi được uốn tốt, việc đặt nẹp đúng vị trí hoàn hảo là rất khó thực hiện và không phải là mục tiêu chính của kĩ thuật MIPO.
Nẹp thường khi không được uốn theo giải phẫu, hoặc khi vít bắt không đúng trọng tâm, có thể dẫn tới di lệch ổ gãy ngay trong mổ bởi vì xương bị kéo vào nẹp khi bắt vít, hoặc dẫn đến mất vững sớm sau mổ bởi vì vít bắt lỏng lẻo khi nẹp và xương không tương thích với nhau. Nẹp khóa có thể hạn chế tình trạng di lệch nguyên phát (ngay trong mổ) trong những trường hợp này.
Thông thường, đối với mắt cá trong, vít dưới cùng được bắt áp sát xương nhất có thể, để tránh căng da vết mổ khi khâu & nguy cơ lộ nẹp do hoại tử da.
a-c. Trường hợp nẹp vít nén ép thường nhưng được uốn đúng theo giải phẫu, ổ gãy không di lệch khi bắt vít đầu gần.
d-f. Bất lợi của nẹp vít thường khi không uốn nẹp, ổ gãy di lệch lại sau khi đã nắn chỉnh.
Sau khi nắn chỉnh và bắt vít nén đầu xa, các vít khóa được bắt vào các lỗ còn lại mà không làm di lệch nguyên phát ổ gãy (nẹp khóa ở đây không cần uốn theo đúng giải phẫu, thích hợp trong các trường hợp nẹp luồn, xâm lấn tối thiểu).
Tham khảo
- Sommer, C. (2017). Locking plates. In R. E. Buckley, C. G. Moran, & T. Apivatthakakul (Eds.), AO Principles of Fracture Management (3rd ed., Vol. 1, pp. 269–308). Georg Thieme Verlag.
