Gãy Thân Xương Cẳng Tay

Tổng quan

Gãy thân xương cẳng tay bao gồm gãy thân xương quay, xương trụ hoặc cả 2, từ dưới khớp khuỷu cho đến trên khớp cổ tay. Thường xảy ra sau một chấn thương năng lượng cao, chiếm khoảng 10-14% các trường hợp gãy xương vùng cẳng tay

Chấn thương này có thể kèm theo trật khớp ở đầu trên cẳng tay (khớp quay trụ trên) hoặc đầu dưới cẳng tay (khớp quay trụ dưới), làm tăng nguy cơ hội chứng chèn ép khoang.

Giải phẫu

Xương cẳng tay được cấu tạo từ xương quay bên ngoài và xương trụ bên trong (tư thế giải phẫu).

• Xương trụ thẳng, tiếp khớp đầu trên với ròng rọc xương cánh tay và đầu dưới với xương quay tại khớp quay trụ dưới, xương trụ đóng vai trò làm trục cho xương quay trong động tác sấp, ngửa cổ tay.
• Xương quay có hình lăng trụ tam giác, cong vòm ra phía ngoài khoảng 10 độ tại ở 1/3 giữa, tiếp khớp với chỏm con xương cánh tay và xương trụ ở phía trên, xương trụ và khối xương cổ tay ở phía dưới. Chính hình dáng cong vòm của xương quay giúp vận động sấp ngửa cổ tay khi nó xoay quanh trục là xương trụ.

Liên kết 2 xương gồm có màng gian cốt dọc theo thân xương, phức hợp sụn sợi tam giác ở đầu dưới, dây chằng vòng và dây chằng bên ngoài ở đầu trên. Các thành phần này có chức năng truyền tải lực giữa 2 xương, hỗ trợ trong động tác sấp, ngửa và đảm bảo sự vững chắc cho cẳng tay. Khi tổn thương các thành phần này, sẽ gây ra tình trạng mất vững vùng khuỷu và cổ tay.

---

Phân loại

---

Gãy trật Monteggia

Gãy Monteggia là gãy thân xương trụ có kèm theo trật khớp quay trụ trên, làm di lệch đầu trên xương quay ra trước hoặc sang bên.

Gãy Galeazzi

Gãy Galeazzi là gãy thân xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới, có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

Tương tự với Monteggia, việc nắn chỉnh và cố định vững chắc thân xương quay thường là đủ để khiến khớp quay trụ dưới về vị trí giải phẫu, không cần can thiệp gì thêm.
Nếu đầu dưới xương trụ vẫn trật, nguyên nhân thường gặp nhất là do xương quay chưa được nắn chỉnh hết các di lệch. Trường hợp khớp quay trụ dưới có thể nắn được nhưng không vững, cần xuyên đinh K cố định cổ tay ở tư thế trung tính hoặc ngửa nhẹ.
Hậu phẫu nẹp bột cánh cẳng bàn tay để tránh xoay cổ tay, gây gãy đinh. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cần tập vận động gấp duỗi nhẹ khuỷu tay dưới sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa.
Một số ít trường hợp phẫu thuật bộc lộ khớp quay trụ dưới qua lối sau.

---

Gãy Essex-Lopresti

Gãy Essex-Lopresti là gãy đầu trên hoặc 1/3 trên xương quay kèm trật/ mất vững khớp quay trụ dưới, cơ chế do lực ép dọc trục xương quay khi ngã chống cổ tay, gây tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) và màng gian cốt.

Trong trường hợp nghi ngờ, nên chụp XQ thẳng nghiêng cả 2 cẳng tay để so sánh mức độ di lệch của khớp quay trụ dưới. Phẫu thuật nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu rất quan trọng đối , vì chỉ cần một di lệch nhỏ ở đầu trên xương quay cũng khiến khớp quay trụ dưới bị cấp kênh, lâu ngày khiến cho xương quay càng có xu hướng dịch chuyển lên cao, và xương trụ xuống thấp, gây thoái hóa khớp cổ tay ở giai đoạn muộn.

---

Lâm sàng và chẩn đoán

Bệnh sử

Cơ chế chấn thương trực tiếp: do lực tác động trực tiếp khi đập cẳng tay vào nền đất cứng, giơ tay đỡ đòn khi bị đánh (gãy “night-stick”).
Cơ chế chấn thương gián tiếp: thường do ngã chống tay tư thế duỗi cổ tay, khuỷu (FOOSH “fall on outstretched hand”), gây nên gãy chéo xoắn, thường gãy 2 xương ở 2 vị trí khác nhau, xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao. Nguyên nhân thường gặp là tai nạn giao thông và thể thao.

Triệu chứng lâm sàng

Khám tổn thương hệ mạch máu thần kinh (động mạch quay, trụ, thần kinh quay, trụ, giữa) và cơ cẳng tay (đau bất thường dù đã bất động chi, đau tăng khi vận động thụ động các ngón tay, nổi bóng nước) là rất quan trọng để tầm soát nguy cơ chèn ép khoang.

• Cơ năng: sưng, đau, biến dạng, giới hạn vận động khuỷu, cổ tay
• Thực thể: thường ghi nhận sưng, bầm tím, biến dạng và ấn đau chói, có thể có tiếng lạo xạo xương và sờ được sự cử động bất thường tại vị trí gãy, khớp trật.
  Biên độ vận động (gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi cổ tay) giảm.

Hình ảnh học

XQuang 2 tư thế thẳng, nghiêng qua 2 khớp khuỷu, cổ tay thường là đủ để chẩn đoán gãy xương kèm trật khớp (Galeazzi, Monteggia, Essex-Lopresti). Một số trường hợp trật khớp kín đáo, có thể chụp thêm bên đối diện để so sánh, tránh bỏ sót tổn thương.

• 

• 

• 

• 

Điều trị

Điều trị bảo tồn

Gây tê, kéo dọc trục, nắn chỉnh ổ gãy trên bàn nắn chỉnh. Bó bột cánh cẳng bàn tay.
Một số trường hợp gãy xương trụ không di lệch, có thể sử dụng nẹp bột hoặc nẹp vải.
Cần rạch dọc bột trách chèn ép, hướng dẫn bệnh nhân treo tay, vận động ngón, gồng cơ trong bột để tránh phù nề, loạn dưỡng và cứng khớp.

Tái khám sau 10-14 ngày chụp XQuang kiểm tra di lệch thứ phát. Thời gian bó bột: 4-6 tuần.

---

Điều trị phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật

Đối với gãy thân xương, trừ trường hợp gãy hở phải phẫu thuật cấp cứu, thời gian lý tưởng nhất là trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Trì hoãn thời gian chờ phẫu thuật trên 2 tuần có thể làm tăng nguy cơ biến chứng dính quay-trụ (radioulnar synostosis)

Dụng cụ kết hợp xương

Thông thường, nẹp nén ép động ít tiếp xúc (LC-DCP) với vít kích thước 3.5mm là lý tưởng cho xương cẳng tay. Khi cần thiết nén ép tại mặt gãy, nên sử dụng phương pháp lag screw trong hoặc ngoài nẹp. Vít cần qua được 6 vỏ xương mỗi bên để giữ vững ổ gãy, tương đương với nẹp 7-8 lỗ, hoặc thậm chí dài hơn khi cần bắc cầu cho những ổ gãy phức tạp. Sử dụng nẹp-vít khóa là không cần thiết trong phần lớn các trường hợp.

Cần phải nhấn mạnh, đối với hình thái gãy đơn giản (loại A, B) ở xương cẳng tay, việc nắn chỉnh hoàn hảo về mặt giải phẫu và kết hợp xương vững chắc tuyệt đối là vô cùng quan trọng.

Một số tác giải sử dụng đinh nội tủy có chốt, tuy nhiên khả năng kiểm soát di lệch xoay vẫn còn gây tranh cãi. Trong khi đó, đinh nội tủy mềm có hiệu quả cao đối với gãy xương trẻ em, nhưng không đủ vững đối với người lớn.
Dù phương pháp kết hợp xương nào, thì mục tiêu quan trọng nhất là cố định đủ vững chắc để bệnh nhân có thể tập vận động sớm sau phẫu thuật.

Hậu phẫu

Phẫu thuật lấy dụng cụ không được chỉ định trên những bệnh nhân không triệu chứng kích thích do dị vật, vì nguy cơ tổn thương mạch máu thần kinh và gãy lại sau tháo dụng cụ. Không khuyến cáo tháo trước 2 năm, và nên tháo lần lượt từng xương cách nhau 6 tháng.

---

Biến chứng

Không, chậm liền xương

Cần tái khám định kì, chụp XQ kiểm tra để đánh giá tình trạng liền xương trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật.
Khớp giả là tình trạng xương không liền, tỉ lệ trong y văn từ 3.7-10%, can lệch là tình trạng liền xương nhưng lệch trục, thường do di lệch thứ phát sau điều trị bảo tồn, hoặc nắn chỉnh không tốt trong phẫu thuật, bóc tách mô mềm quá mức, không nén ép ổ gãy hoặc kết hợp xương không vững chắc tuyệt đối, làm sai lệch trục hoặc chiều cong của xương quay, có thể dẫn tới hạn chế sấp ngửa. Cần xem xét phẫu thuật làm sạch xơ ổ gãy, ghép xương.

Gãy lại sau tháo dụng cụ

Phẫu thuật tháo dụng cụ kết hợp xương cẳng tay đem đến nguy cơ gãy lại cao, vì vậy không được khuyến cáo trong mọi trường hợp.

Tỉ lệ gãy lại dao động từ 3.5 – 25%, mặc dù một số bằng chứng cho thấy sửu dụng nẹp vít 3.5mm có thể giúp giảm tình trạng này. Một số những yếu tốt tiềm tàng bao gồm: gãy phức tạp, gãy hở, mất đoạn xương, kĩ thuật nắn chỉnh không tốt (bóc tách mô mềm quá nhiều, nén ép không đủ chắc).
Các loại nẹp hiện nay thường sử dụng chất liệu titan, có khả năng thích ứng sinh học cao, tạo điều kiện cho xương phát triển bên trong nẹp, khiến cho việc tháo bỏ càng khó khăn hơn.
Việc lấy dụng cụ trước 12 tháng sau phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ gãy lại xương. Trừ khi có chỉ định tuyệt đối, không nên tháo bỏ dụng cụ kết hợp xương.

---

Tài liệu tham khảo

• John T Capo. Forearm shaft. AO Principles of Fracture Management. Thieme. 2017
• Đào Xuân Thành, Nguyễn Mộc Sơn. Gãy thân hai xương cẳng tay. Chẩn đoán và điều trị gãy xương trật khớp chi trên. Nhà xuất bản Y Học. 2020
• Philipp N. Streubel, Rodrigo F. Pesántez. Diaphyseal fractures of the radius and ulna. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Wolters Kluwer. 2014
• aofoundation.org
• orthobullets.com